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医保常见问题解答
时间:2020年11月10日 浏览:
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1、如果员工本人提出多发工资,不缴纳基本医疗保险,这样可以吗?

不可以。首先,用人单位有为职工参加职工医保的法定义务。根据《社会保险法》,所有用人单位及其职工都要参加职工基本医疗保险,不给员工缴纳医保是违法的。其次,如果不缴纳医保,就无法享受医保的保障。

2、我们参保之后要怎么享受医疗保险待遇?有哪些费用是可以报销的?

我们参加医疗保险之后,在正常享受待遇期内于定点医疗机构就医的,持医保卡(社会保障卡)进行刷卡即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用,按照规定从基本医疗保险基金中支付。在住院保障方面,职工医保政策范围内住院费用的报销比例达到80%左右。门诊保障方面,开展了门诊慢性病(特殊疾病)保障。

3、为什么有些药医保不能报销?医保能够报销什么?

由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的保险范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或者使用医疗服务设施发生的费用,在“三个目录”内的,可以按规定进行报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录中。

4、如果不在参保地需要就医的,相关费用可以报销吗?

如果在出差过程中产生了医疗费用可以在出院后凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地进行手工报销。

5、为什么我去看病,用的都是医保目录的药,但是没有报销呢?

我们通过基本医保报销费用的时候,需要达到“起付线”。起付线是指医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,达到起付标准的部分再由医保基金按比例报销。“封顶线”是指医保基金的最高支付限额。当费用达到“封顶线”时,超出的部分可以通过补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

6、医生说我的住院天数满了,要求我办理出院,医保真的有这样的规定吗?

为了防止过度医疗,有的地方医保部门会对医疗机构进行平均住院费用的评价,但并未对费用进行限制,更没有对住院天数进行限制。住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的,医保部门不得干涉临床诊疗行为。

7、我每个月缴纳的医保费用都到哪里去了呢?能用来干什么?

由于我单位职工的参保类型是职工基本医疗保险,所以就有个人账户。职工医保基金由统筹基金和个人账户构成,职工个人缴纳的医保费用全部计入个人账户(医保卡)。个人账户基金(医保卡)可以用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合医保范围内的医疗费用。

8、为什么我个人账户返还的金额比我实际缴纳的金额要多一些呢?退休后不缴费了还可以享受个人账户返还吗?

基本职工医疗保险返还比例为:45岁以下,个人账户按本人缴费基数的2.7%划入(包含个人缴纳的2%);46岁以上,个人账户按本人缴费基数的3.2%划入(包含个人缴纳的2%);退休职工,如果本人退休工资高于单位平均缴费基数的,个人账户按本人退休工资的3.4%划入;如果单位平均缴费基数高于本人退休工资的,个人账户按单位平均缴费基数的3.4%划入。

9、与人发生争执后被打伤去医疗机构就诊,产生的费用为什么医保不能报销?

我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。因打架斗殴产生的医疗费用属于“应当由第三人负担的”情况,因此医疗保险基金不予报销。

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